場地借用

教室名稱*：

電腦教室數位學習室 220 PBL 210 PBL 211

使用日期*：

年月日

使用時段*：

第一節(08:20~09:00) 第七節(15:00~16:00)
第二節(09:00~10:00) 第八節(16:00~17:00)
第三節(10:00~11:00) 第 A 節(17:00~18:00)
第四節(11:00~12:00) 第 B 節(18:00~19:00)
午　休(12:00~13:00) 第 C 節(19:00~20:00)
第五節(13:00~14:00) 第 D 節(20:00~21:00)
第六節(14:00~15:00)

單位類別*：

申請單位*：

課程/活動名稱*：

課程碼：

科目序號：

上課老師*：

參加對象*：

參加人數*：

(可容納人數：電腦教室80人、數位學習室220 11人、PBL 210 15~20人、PBL 211 10~15人)

申請人姓名*：

申請人電話*：
(請留公務電話)

申請人Email*：
(請留公務Email)

個人資料告知聲明及蒐集同意書

國立成功大學圖書館（以下簡稱本館）為蒐集、處理、利用個人資料，依個人
資料保護法之規定，以本聲明及同意書向您行書面告知並徵求您同意。 
當您申請「空間借用」時，表示您已閱讀、瞭解並同意接受本同意書之所有
內容。

一、基本資料之蒐集、更新及保管 
　(一)本館係依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範，蒐集、
　　　處理及利用您的個人資料。
　(二)請提供您本人正確、最新及完整的個人資料。
　(三)本館因執行業務所蒐集您的個人資料，如申請表所列各項個人資料
　　　填寫欄位。
　(四)若您的個人資料有任何異動，請主動向本館申請更正，使其保持正確、
　　　最新及完整。
　(五)若您提供錯誤、不實、過時或不完整或具誤導性的資料，您將可能損失
　　　相關權益。
　(六)您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利：
　　1、查詢或請求閱覽。
　　2、請求製給複製本。
　　3、請求補充或更正。
　　4、請求停止蒐集、處理或利用。
　　5、請求刪除。
　但本館各單位因執行職務或業務所必需者，本館得拒絕您上述之請求。且因
　您行使上述權利，而導致權益受損時，本館將不負相關賠償責任。

二、蒐集個人資料之目的
　(一)本館係基於圖書館管理需求之特定目的而蒐集您的個人資料。
　(二)當您的個人資料使用方式與本館蒐集的目的不同時，我們會在使用前先
　　　徵求您的書面同意，您可以拒絕向本館提供個人資料，但您可能
　　　因此喪失您的權益。
　(三)自即日起本館於臺灣地區利用您的個人資料於辦理下列事項:
　　　多媒體資料借閱及場地設備使用等各項服務之申請、處理、查詢、統計
　　　分析及相關管理事項。

三、基本資料之保密
　　本館如違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力所致
　　者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本館將於
　　查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。

四、同意書之效力
　(一)當您簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有
　　　內容。
　(二)本館保留隨時修改本同意書規範之權力，本館將於修改規範時，於本館
　　　網頁(站)公告修改之事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，
　　　請依上述第一條第六款向本館主張停止蒐集、處理及利用個人資料。
　　　否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。
　(三)您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非
　　　本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。 

五、準據法與管轄法院 
　　本同意書之解釋與適用，以及相關之爭議，均應依照中華民國法律予以
　　處理，並以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

*為必填欄位，如有任何問題請 E-Mail，或電洽分機：5120 或 5121

醫分館場地借用申請表
*教室名稱：**	電腦教室數位學習室 220 PBL 210 PBL 211
*使用日期：**	年月日
*使用時段：**	第一節(08:20~09:00) 第七節(15:00~16:00) 第二節(09:00~10:00) 第八節(16:00~17:00) 第三節(10:00~11:00) 第 A 節(17:00~18:00) 第四節(11:00~12:00) 第 B 節(18:00~19:00) 午　休(12:00~13:00) 第 C 節(19:00~20:00) 第五節(13:00~14:00) 第 D 節(20:00~21:00) 第六節(14:00~15:00)
*單位類別：**
*申請單位：**
*課程/活動名稱：**
課程碼：
科目序號：
*上課老師：**
*參加對象：**
*參加人數：**	(可容納人數：電腦教室80人、數位學習室220 11人、PBL 210 15~20人、PBL 211 10~15人)
*申請人姓名：**
申請人電話*： (請留公務電話)
申請人Email*： (請留公務Email)
個人資料告知聲明及蒐集同意書	國立成功大學圖書館（以下簡稱本館）為蒐集、處理、利用個人資料，依個人資料保護法之規定，以本聲明及同意書向您行書面告知並徵求您同意。當您申請「空間借用」時，表示您已閱讀、瞭解並同意接受本同意書之所有內容。一、基本資料之蒐集、更新及保管　(一)本館係依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範，蒐集、　　　處理及利用您的個人資料。　(二)請提供您本人正確、最新及完整的個人資料。　(三)本館因執行業務所蒐集您的個人資料，如申請表所列各項個人資料　　　填寫欄位。　(四)若您的個人資料有任何異動，請主動向本館申請更正，使其保持正確、　　　最新及完整。　(五)若您提供錯誤、不實、過時或不完整或具誤導性的資料，您將可能損失　　　相關權益。　(六)您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利：　　1、查詢或請求閱覽。　　2、請求製給複製本。　　3、請求補充或更正。　　4、請求停止蒐集、處理或利用。　　5、請求刪除。　但本館各單位因執行職務或業務所必需者，本館得拒絕您上述之請求。且因　您行使上述權利，而導致權益受損時，本館將不負相關賠償責任。二、蒐集個人資料之目的　(一)本館係基於圖書館管理需求之特定目的而蒐集您的個人資料。　(二)當您的個人資料使用方式與本館蒐集的目的不同時，我們會在使用前先　　　徵求您的書面同意，您可以拒絕向本館提供個人資料，但您可能　　　因此喪失您的權益。　(三)自即日起本館於臺灣地區利用您的個人資料於辦理下列事項: 　　　多媒體資料借閱及場地設備使用等各項服務之申請、處理、查詢、統計　　　分析及相關管理事項。三、基本資料之保密　　本館如違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力所致　　者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本館將於　　查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。四、同意書之效力　(一)當您簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有　　　內容。　(二)本館保留隨時修改本同意書規範之權力，本館將於修改規範時，於本館　　　網頁(站)公告修改之事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，　　　請依上述第一條第六款向本館主張停止蒐集、處理及利用個人資料。　　　否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。　(三)您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非　　　本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。五、準據法與管轄法院　　本同意書之解釋與適用，以及相關之爭議，均應依照中華民國法律予以　　處理，並以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

*為必填欄位，如有任何問題請 E-Mail，或電洽分機：5120 或 5121