申請表單
醫分館場地借用申請表
教室名稱*：
電腦教室
數位學習室 220
PBL 210
PBL 211
使用日期*：
2024
2025
年
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月
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使用時段*：
第一節(08:20~09:00)
第七節(15:00~16:00)
第二節(09:00~10:00)
第八節(16:00~17:00)
第三節(10:00~11:00)
第 A 節(17:00~18:00)
第四節(11:00~12:00)
第 B 節(18:00~19:00)
午 休(12:00~13:00)
第 C 節(19:00~20:00)
第五節(13:00~14:00)
第 D 節(20:00~21:00)
第六節(14:00~15:00)
單位類別*：
請選擇類別...
附設醫院
醫學院
醫分館
申請單位*：
請選擇單位..
課程/活動名稱*：
課程碼：
科目序號：
上課老師*：
參加對象*：
參加人數*：
(可容納人數：電腦教室80人、數位學習室220 11人、PBL 210 15~20人、PBL 211 10~15人)
申請人姓名*：
申請人電話*：
(請留公務電話)
申請人Email*：
(請留公務Email)
個人資料告知聲明及蒐集同意書
國立成功大學圖書館（以下簡稱本館）為蒐集、處理、利用個人資料，依個人 資料保護法之規定，以本聲明及同意書向您行書面告知並徵求您同意。 當您申請「空間借用」時，表示您已閱讀、瞭解並同意接受本同意書之所有 內容。 一、基本資料之蒐集、更新及保管 (一)本館係依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範，蒐集、 處理及利用您的個人資料。 (二)請提供您本人正確、最新及完整的個人資料。 (三)本館因執行業務所蒐集您的個人資料，如申請表所列各項個人資料 填寫欄位。 (四)若您的個人資料有任何異動，請主動向本館申請更正，使其保持正確、 最新及完整。 (五)若您提供錯誤、不實、過時或不完整或具誤導性的資料，您將可能損失 相關權益。 (六)您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利： 1、查詢或請求閱覽。 2、請求製給複製本。 3、請求補充或更正。 4、請求停止蒐集、處理或利用。 5、請求刪除。 但本館各單位因執行職務或業務所必需者，本館得拒絕您上述之請求。且因 您行使上述權利，而導致權益受損時，本館將不負相關賠償責任。 二、蒐集個人資料之目的 (一)本館係基於圖書館管理需求之特定目的而蒐集您的個人資料。 (二)當您的個人資料使用方式與本館蒐集的目的不同時，我們會在使用前先 徵求您的書面同意，您可以拒絕向本館提供個人資料，但您可能 因此喪失您的權益。 (三)自即日起本館於臺灣地區利用您的個人資料於辦理下列事項: 多媒體資料借閱及場地設備使用等各項服務之申請、處理、查詢、統計 分析及相關管理事項。 三、基本資料之保密 本館如違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力所致 者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本館將於 查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。 四、同意書之效力 (一)當您簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有 內容。 (二)本館保留隨時修改本同意書規範之權力，本館將於修改規範時，於本館 網頁(站)公告修改之事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容， 請依上述第一條第六款向本館主張停止蒐集、處理及利用個人資料。 否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。 (三)您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非 本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。 五、準據法與管轄法院 本同意書之解釋與適用，以及相關之爭議，均應依照中華民國法律予以 處理，並以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。
*為必填欄位，
如有任何問題請
E-Mail
，或電洽分機：5120 或 5121
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