課程/活動名稱：
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課程碼：
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科目序號：
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1970年
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01月
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01日　至　
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1970年
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01月
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01日
使用時段：
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　　　　　　　　 第一節(08:20~09:00)　　　　　 第七節(15:00~16:00)
　　　　　　　　 第二節(09:00~10:00)　　　　　 第八節(16:00~17:00)
　　　　　　　　 第三節(10:00~11:00)　　　　　 第 A 節(17:00~18:00)
　　　　　　　　 第四節(11:00~12:00)　　　　　 第 B 節(18:00~19:00)
　　　　　　　　 午　休(12:00~13:00)　　　　　 第 C 節(19:00~20:00)
　　　　　　　　 第五節(13:00~14:00)　　　　　 第 D 節(20:00~21:00)
　　　　　　　　 第六節(14:00~15:00)　　　

申請人簽章：______________________ 　　　　　單位主管核章：______________________

1. 開放時間：平日8:20~21:00 週六 9:00~16:30，寒、暑假另行公告。洽詢分機：5120
   
2. 申請資格限醫學中心與教學有直接關係之上課及研習者。
3. 館內空間不提供長期借用。
4. 請填妥申請表後，親送醫分館服務台，本館將依申請先後順序審核及排定預約登記。
5. 本館僅提供場地與既有設備，其他相關事宜由申請人自行處理。若機器發生故障或不會操作時，請通知服務台，如有毁損情事，使用者應負賠償之責。
6. 已預約未使用且未通知本館取消預約者，半年內累計兩次，停止場地借用權三個月。
7. 電腦教室收費標準如下
   　(1) 醫學中心與教學直接關係之課程或活動，以不收費為原則。
   　(2) 醫學中心協辦或對參加學員有收費者，每小時酌收費用一千元，不足一小時者，以一小時計算，申請者應於場地使用前三天繳清費用。
8. 借用人應遵守本館各項規定，如有不當之行為，依「國立成功大學圖書館讀者違規處理辦法」處理。
   
   ※申請人已詳閱上述事項及「個人資料告知聲明及蒐集同意書」，並同意遵守。

醫圖審核：同意不同意　承辦人核章：___________ 　主任核章：___________　圖委會召集人：___________